Nároky zo zdravotného poistenia

Na základe zdravotného poistenia má každý poistenec právo na poskytnutie zdravotnej starostlivosti a úhradu nákladov za ňu. Bližšie tento rozsah určuje zákon o zdravotnej starostlivosti a zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti.

Čo zahŕňa zdravotná starostlivosť?

Zdravotnú starostlivosť predstavuje súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotníci pracovníci, aby predĺžili život osoby a zvýšili kvalitu jej života a zdravého vývoja budúcich generácií (vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín). Zahŕňa:

  • prevenciu
  • dispenzarizáciu (pravidelné sledovanie pacienta s určitou chorobou)
  • diagnostiku
  • liečbu
  • biomedicínsky výskum
  • ošetrovateľskú starostlivosť
  • pôrodnú asistenciu.

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v rámci nej zabezpečuje zdravotné výkony, ktorými sa má dosiahnuť u osoby pri danej chorobe:

  • záchrana života
  • vyliečenie choroby
  • zabránenie vzniku závažných zdravotných komplikácií
  • zabránenie zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia
  • účinná prevencia
  • včasné zistenie choroby
  • zmiernenie prejavov choroby

Neodkladná zdravotná starostlivosť

Určuje ju § 2 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti.

Kto má nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť?

Na neodkladnú zdravotnú starostlivosť majú nárok všetci, teda:

  • poistenci, ktorí majú splnené všetky povinnosti vyplývajúce zo zdravotného poistenia,

ALE navyše aj

  • poistenci, ktorí:
    • neuhradili preddavky na poistné za 3 mesiace v danom kalendárnom roku
    • neuhradili nedoplatok v danom kalendárnom roku
    • mali povinnosť uhradiť, ale neuhradili poistné po podaní prihlášky do zdravotnej poisťovne
    • mali povinnosť uhradiť, ale neuhradili náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť pri porušení liečebného režimu alebo podľa osobitných podmienok vo výške viac ako 10 €
    • minimálna neodkladná zdravotná starostlivosť sa nevzťahuje na poistenca - zamestnanca, za ktorého má povinnosť uhrádzať preddavky zamestnávateľ, vzťahuje sa na neho zdravotná starostlivosť v normálnom rozsahu
  • poistenci, ktorí mali, ale nepodali prihlášku do zdravotnej poisťovne.
    • takýto poistenec má právo len na taký rozsah neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ktorý uhrádza zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov.
    • pri 1.návšteve náklady poisťovni uhrádza ministerstvo zdravotníctva (na základne žiadosti poisťovne), pri ďalších však poisťovňa žiada náhradu od poistenca (FO alebo PO), ktorý si nesplnil povinnosť podania prihlášky
    • v prípade bezdomovca hradí tieto náklady ministerstvo zdravotníctva (na základe žiadosti poisťovne)

Zdravotná starostlivosť v zahraničí

Zdravotné poistenie poskytuje poistencovi zdravotnú starostlivosť aj mimo územia Slovenskej republiky, avšak v rozsahu podľa osobitných predpisov. Ide o nasledovné prípady:

Úhrada nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v cudzine okrem členských štátov

Neodkladná zdravotná starostlivosť je poskytnutá poistencovi aj v cudzine v prípade, ak dôjde

  • k náhlemu ochoreniu
  • k stavu, ktorý ohrozuje život,

a to do výšky úhrady zdravotnej starostlivosti, ktorá platí v SR, pokiaľ uzatvorená medzinárodná zmluva neudáva inak).

Zdravotná poisťovňa môže na základe svojho súhlasu uhradiť poistencovi aj plánovanú zdravotnú starostlivosť v rozsahu platnej v SR a v prípadoch, ak

  • nie je možná liečba v SR v primeranej lehote (k stavu a vývoju ochorenia)
  • v SR sa nevykonáva
  • liečba v SR bola vyčerpaná a od liečby v cudzine sa očakáva zlepšenie alebo zabránenie zhoršeniu stavu
  • poistenec má bydlisko v inom členskom štáte a chce tam pokračovať v liečbe, ktorá začala v SR
  • nie je možné zabezpečiť vysokošpecializovanú a nákladnú zdravotnícku infraštruktúru alebo medicínske vybavenie, pretože v SR nie je dostupné

Úhrada nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v inom členskom štáte

V inom členskom štáte má poistenec právo na úhradu nákladov za zdravotnú starostlivosť podľa osobitných predpisov, a to na:

  1. Potrebnú zdravotnú starostlivosť
    • Ktorú si vyžaduje zdravotný stav a musí byť poskytnutá s ohľadom na povahu zdravotnej starostlivosti a dĺžku pobytu poistenca v inom členskom štáte, aby sa nemusel vracať späť do SR
    • Rozsah tejto starostlivosti určuje lekár
    • Poistenec preukazuje nárok na náhradu:
      • Európskym preukazom zdravotného poistenia alebo
      • Náhradným certifikátom k európskemu preukazu
  2. Zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu (v prípade, že má poistenec bydlisko v inom členskom štáte)
    • patriaca do rozsahu zdravotnej starostlivosti, ktorá je hradená na základe sociálneho zabezpečenia v inom členskom štáte
    • nárok na úhradu preukazuje poistenec po predchádzajúcej registrácii v inštitúcii, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte na základe jedného z formulárov (nárokových dokladov) E106, E109, E120, E121 alebo prenosného dokumentu S1.
  3. Zdravotnú starostlivosť so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne
    • ktorá je zameraná na liečenie už existujúcich zdravotných problémov v inom členskom štáte. Poistenec je povinný dohodnúť si všetko potrebné (poskytnutie starostlivosti, termín a miesto) s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti vopred.
    • súhlas udeľuje poisťovňa, a to v rozsahu platnom v SR a v prípadoch, ak
      • nie je možná liečba v SR v primeranej lehote (k stavu a vývoju ochorenia)
      • v SR sa nevykonáva
      • liečba v SR bola vyčerpaná a od liečby v cudzine sa očakáva zlepšenie alebo zabránenie zhoršeniu stavu
      • poistenec má bydlisko v inom členskom štáte a chce tam pokračovať v liečbe, ktorá začala v SR
      • nie je možné zabezpečiť vysokošpecializovanú a nákladnú zdravotnícku infraštruktúru alebo medicínske vybavenie, pretože v SR nie je dostupné
    • nárok na úhradu preukazuje poistenec po predchádzajúcej registrácii na základe jedného z dokladov:
      • formuláru E112
      • prenosného dokumentu S2
      • prenosného dokumentu S3
      • formuláru E123
      • prenosného dokumentu DA1

Plánovaná zdravotná starostlivosť zahŕňa ambulantnú a ústavnú zdravotnú starostlivosť. Úhrada nákladov na uvedené zdravotné starostlivosti je realizovaná príslušnou poisťovňou prostredníctvom úradu.* *[Podľa § 18 1f zákona č. 581/2004 Z.z. „je úrad styčným orgánom pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti uhradenej na základe verejného zdravotného poistenia vo vzťahu k styčným orgánom iných členských štátov na komunikáciu medzi príslušnými zdravotnými poisťovňami.“]


Ako žiadať preplatenie nákladov?

Na poskytnutie a úhradu zdravotnej starostlivosti slúži poistencovi v inom členskom štáte preukaz poistenca, náhradný certifikát alebo príslušný nárokový doklad (formulár). Ak sa však ním poistenec nepreukáže a uhradí náklady sám, môže požiadať na základe žiadosti príslušnú poisťovňu o preplatenie týchto nákladov, a to do 1 roka od ukončenia poskytovania zdravotnej starostlivosti. Zdravotná starostlivosť mu však musela byť poskytnutá z tzv. verejného systému (poskytovateľom financovaným zo zdravotného poistenia alebo z daňového systému príslušného členského štátu). Preplatenie nákladov je podľa § 9a, 9b a 9d Zákona o zdravotnom poistení a jej vzory, ako aj ďalšie potrebné informácie poskytuje Vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR 232/2014 Z.z..

Ďalšie prípady úhrad nákladov zdravotnej starostlivosti

Rovnako je na základe medzinárodných zmlúv a osobitných predpisov poskytovaná aj:

  • úhrada nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi iného členského štátu v Slovenskej republike (vymedzuje § 9c)
  • preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytovanej poistencovi v inom členskom štáte Európskej únie (vymedzuje § 9d)
  • úhrada nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytovanej poistencovi iného členského štátu Európskej únie v Slovenskej republike (vymedzuje § 9e)