Nároky zo zdravotného poistenia

Na základe zdravotného poistenia a vydaného zdravotného preukazu má každý poistenec právo na poskytnutie zdravotnej starostlivosti a úhradu nákladov za ňu. Bližšie tento rozsah určuje zákon o zdravotnej starostlivosti a zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti.
Čo zahŕňa zdravotná starostlivosť?


Zdravotnú starostlivosť predstavuje súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotníci pracovníci, aby predĺžili život osoby a zvýšili kvalitu jej života a zdravého vývoja budúcich generácií (vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín).
Zahŕňa:

  • prevenciu

  • dispenzarizáciu (pravidelné sledovanie pacienta s určitou chorobou)

  • diagnostiku

  • liečbu

  • biomedicínsky výskum

  • ošetrovateľskú starostlivosť

  • pôrodnú asistenciu.


Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v rámci nej zabezpečuje zdravotné výkony, ktorými sa má dosiahnuť u osoby pri danej chorobe:

  • záchrana života

  • vyliečenie choroby

  • zabránenie vzniku závažných zdravotných komplikácií

  • zabránenie zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia

  • účinná prevencia

  • včasné zistenie choroby

  • zmiernenie prejavov choroby

Neodkladná zdravotná starostlivosť


Určuje ju § 2 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti.

Kto má nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť?


Na neodkladnú zdravotnú starostlivosť majú nárok všetci, teda:

  • poistenci, ktorí majú splnené všetky povinnosti vyplývajúce zo zdravotného poistenia,


ALE navyše aj

  • poistenci, ktorí: neuhradili preddavky na poistné za 3 mesiace v danom kalendárnom roku neuhradili nedoplatok v danom kalendárnom roku mali povinnosť uhradiť, ale neuhradili poistné po podaní prihlášky do zdravotnej poisťovne mali povinnosť uhradiť, ale neuhradili náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť pri porušení liečebného režimu alebo podľa osobitných podmienok vo výške viac ako 10 € minimálna neodkladná zdravotná starostlivosť sa nevzťahuje na poistenca - zamestnanca, za ktorého má povinnosť uhrádzať preddavky zamestnávateľ, vzťahuje sa na neho zdravotná starostlivosť v normálnom rozsahu

    • neuhradili preddavky na poistné za 3 mesiace v danom kalendárnom roku

    • neuhradili nedoplatok v danom kalendárnom roku

    • mali povinnosť uhradiť, ale neuhradili poistné po podaní prihlášky do zdravotnej poisťovne

    • mali povinnosť uhradiť, ale neuhradili náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť pri porušení liečebného režimu alebo podľa osobitných podmienok vo výške viac ako 10 €

    • minimálna neodkladná zdravotná starostlivosť sa nevzťahuje na poistenca - zamestnanca, za ktorého má povinnosť uhrádzať preddavky zamestnávateľ, vzťahuje sa na neho zdravotná starostlivosť v normálnom rozsahu

  • poistenci, ktorí mali, ale nepodali prihlášku do zdravotnej poisťovne. takýto poistenec má právo len na taký rozsah neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ktorý uhrádza zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov. pri 1.návšteve náklady poisťovni uhrádza ministerstvo zdravotníctva (na základne žiadosti poisťovne), pri ďalších však poisťovňa žiada náhradu od poistenca (FO alebo PO), ktorý si nesplnil povinnosť podania prihlášky v prípade bezdomovca hradí tieto náklady ministerstvo zdravotníctva (na základe žiadosti poisťovne)

    • takýto poistenec má právo len na taký rozsah neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ktorý uhrádza zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov.

    • pri 1.návšteve náklady poisťovni uhrádza ministerstvo zdravotníctva (na základne žiadosti poisťovne), pri ďalších však poisťovňa žiada náhradu od poistenca (FO alebo PO), ktorý si nesplnil povinnosť podania prihlášky

    • v prípade bezdomovca hradí tieto náklady ministerstvo zdravotníctva (na základe žiadosti poisťovne)

Zdravotná starostlivosť v zahraničí


Zdravotné poistenie poskytuje poistencovi zdravotnú starostlivosť aj mimo územia Slovenskej republiky, avšak v rozsahu podľa osobitných predpisov.
Ide o nasledovné prípady:

Úhrada nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v cudzine okrem členských štátov


Neodkladná zdravotná starostlivosť je poskytnutá poistencovi aj v cudzine v prípade, ak dôjde

  • k náhlemu ochoreniu

  • k stavu, ktorý ohrozuje život,

a to do výšky úhrady zdravotnej starostlivosti, ktorá platí v SR, pokiaľ uzatvorená medzinárodná zmluva neudáva inak.


Zdravotná poisťovňa môže na základe svojho súhlasu uhradiť poistencovi aj plánovanú zdravotnú starostlivosť v rozsahu platnej v SR a v prípadoch, ak

  • nie je možná liečba v SR v primeranej lehote (k stavu a vývoju ochorenia)

  • v SR sa nevykonáva

  • liečba v SR bola vyčerpaná a od liečby v cudzine sa očakáva zlepšenie alebo zabránenie zhoršeniu stavu

  • poistenec má bydlisko v inom členskom štáte a chce tam pokračovať v liečbe, ktorá začala v SR

  • nie je možné zabezpečiť vysokošpecializovanú a nákladnú zdravotnícku infraštruktúru alebo medicínske vybavenie, pretože v SR nie je dostupné

Úhrada nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v inom členskom štáte

V inom členskom štáte má poistenec právo na úhradu nákladov za zdravotnú starostlivosť podľa osobitných predpisov, a to na:

  1. Potrebnú zdravotnú starostlivosť Ktorú si vyžaduje zdravotný stav a musí byť poskytnutá s ohľadom na povahu zdravotnej starostlivosti a dĺžku pobytu poistenca v inom členskom štáte, aby sa nemusel vracať späť do SR Rozsah tejto starostlivosti určuje lekár Poistenec preukazuje nárok na náhradu: Európskym preukazom zdravotného poistenia alebo Náhradným certifikátom k európskemu zdravotnému preukazu

    • Ktorú si vyžaduje zdravotný stav a musí byť poskytnutá s ohľadom na povahu zdravotnej starostlivosti a dĺžku pobytu poistenca v inom členskom štáte, aby sa nemusel vracať späť do SR

    • Rozsah tejto starostlivosti určuje lekár

    • Poistenec preukazuje nárok na náhradu: Európskym preukazom zdravotného poistenia alebo Náhradným certifikátom k európskemu zdravotnému preukazu

      • Európskym preukazom zdravotného poistenia alebo

      • Náhradným certifikátom k európskemu zdravotnému preukazu

  2. Zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu (v prípade, že má poistenec bydlisko v inom členskom štáte) patriaca do rozsahu zdravotnej starostlivosti, ktorá je hradená na základe sociálneho zabezpečenia v inom členskom štáte nárok na úhradu preukazuje poistenec po predchádzajúcej registrácii v inštitúcii, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte na základe jedného z formulárov (nárokových dokladov) E106, E109, E120, E121 alebo prenosného dokumentu S1.

    • patriaca do rozsahu zdravotnej starostlivosti, ktorá je hradená na základe sociálneho zabezpečenia v inom členskom štáte

    • nárok na úhradu preukazuje poistenec po predchádzajúcej registrácii v inštitúcii, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte na základe jedného z formulárov (nárokových dokladov) E106, E109, E120, E121 alebo prenosného dokumentu S1.

  3. Zdravotnú starostlivosť so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne ktorá je zameraná na liečenie už existujúcich zdravotných problémov v inom členskom štáte. Poistenec je povinný dohodnúť si všetko potrebné (poskytnutie starostlivosti, termín a miesto) s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti vopred. súhlas udeľuje poisťovňa, a to v rozsahu platnom v SR a v prípadoch, ak nie je možná liečba v SR v primeranej lehote (k stavu a vývoju ochorenia) v SR sa nevykonáva liečba v SR bola vyčerpaná a od liečby v cudzine sa očakáva zlepšenie alebo zabránenie zhoršeniu stavu poistenec má bydlisko v inom členskom štáte a chce tam pokračovať v liečbe, ktorá začala v SR nie je možné zabezpečiť vysokošpecializovanú a nákladnú zdravotnícku infraštruktúru alebo medicínske vybavenie, pretože v SR nie je dostupné nárok na úhradu preukazuje poistenec po predchádzajúcej registrácii na základe jedného z dokladov: formuláru E112 prenosného dokumentu S2 prenosného dokumentu S3 formuláru E123 prenosného dokumentu DA1

    • ktorá je zameraná na liečenie už existujúcich zdravotných problémov v inom členskom štáte. Poistenec je povinný dohodnúť si všetko potrebné (poskytnutie starostlivosti, termín a miesto) s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti vopred.

    • súhlas udeľuje poisťovňa, a to v rozsahu platnom v SR a v prípadoch, ak nie je možná liečba v SR v primeranej lehote (k stavu a vývoju ochorenia) v SR sa nevykonáva liečba v SR bola vyčerpaná a od liečby v cudzine sa očakáva zlepšenie alebo zabránenie zhoršeniu stavu poistenec má bydlisko v inom členskom štáte a chce tam pokračovať v liečbe, ktorá začala v SR nie je možné zabezpečiť vysokošpecializovanú a nákladnú zdravotnícku infraštruktúru alebo medicínske vybavenie, pretože v SR nie je dostupné

      • nie je možná liečba v SR v primeranej lehote (k stavu a vývoju ochorenia)

      • v SR sa nevykonáva

      • liečba v SR bola vyčerpaná a od liečby v cudzine sa očakáva zlepšenie alebo zabránenie zhoršeniu stavu

      • poistenec má bydlisko v inom členskom štáte a chce tam pokračovať v liečbe, ktorá začala v SR

      • nie je možné zabezpečiť vysokošpecializovanú a nákladnú zdravotnícku infraštruktúru alebo medicínske vybavenie, pretože v SR nie je dostupné

    • nárok na úhradu preukazuje poistenec po predchádzajúcej registrácii na základe jedného z dokladov: formuláru E112 prenosného dokumentu S2 prenosného dokumentu S3 formuláru E123 prenosného dokumentu DA1

      • formuláru E112

      • prenosného dokumentu S2

      • prenosného dokumentu S3

      • formuláru E123

      • prenosného dokumentu DA1

Plánovaná zdravotná starostlivosť zahŕňa ambulantnú a ústavnú zdravotnú starostlivosť. Úhrada nákladov na uvedené zdravotné starostlivosti je realizovaná príslušnou poisťovňou prostredníctvom úradu.* *[Podľa § 18 1f zákona č. 581/2004 Z.z. „je úrad styčným orgánom pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti uhradenej na základe verejného zdravotného poistenia vo vzťahu k styčným orgánom iných členských štátov na komunikáciu medzi príslušnými zdravotnými poisťovňami.“]

Ako žiadať preplatenie nákladov?

Na poskytnutie a úhradu zdravotnej starostlivosti slúži poistencovi v inom členskom štáte preukaz poistenca, náhradný certifikát alebo príslušný nárokový doklad (formulár). Ak sa však ním poistenec nepreukáže a uhradí náklady sám, môže požiadať na základe žiadosti príslušnú poisťovňu o preplatenie týchto nákladov, a to do 1 roka od ukončenia poskytovania zdravotnej starostlivosti. Zdravotná starostlivosť mu však musela byť poskytnutá z tzv. verejného systému (poskytovateľom financovaným zo zdravotného poistenia alebo z daňového systému príslušného členského štátu). Preplatenie nákladov je podľa § 9a, 9b a 9d Zákona o zdravotnom poistení a jej vzory, ako aj ďalšie potrebné informácie poskytuje Vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR 232/2014 Z.z..

Ďalšie prípady úhrad nákladov zdravotnej starostlivosti

Rovnako je na základe medzinárodných zmlúv a osobitných predpisov poskytovaná aj:

  • úhrada nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi iného členského štátu v Slovenskej republike (vymedzuje § 9c)

  • preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytovanej poistencovi v inom členskom štáte Európskej únie (vymedzuje § 9d)

  • úhrada nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytovanej poistencovi iného členského štátu Európskej únie v Slovenskej republike (vymedzuje § 9e)

Viac informácií o zdravotnom poistení

nájdete na doplňujúcich stránkach